“新冠险”理赔胜诉第一案：未达危重症，仍获赔1万元 | 深度聚焦

记者/ 颜星悦

编辑/ 石爱华

田永伟手机里保存的电子保单

2022年3月，家住内蒙古赤峰市的田永伟购买了中国人寿针对新冠疫情推出的“安疫行”升级版传染病保险。同年12月“阳了”之后，他向保险公司提出理赔，但对方以其不是危重症确诊患者为由，不予赔付。在双方反复“拉扯”三个月后，身为律师的他，决定将保险公司诉上法庭。

2023年3月30日，田永伟拿到了胜诉判决。这也是公开信息中，“新冠险”纠纷胜诉获赔的第一起案件。“我争的是一口气，作为律师，如果我连自己的权利都维护不了，我还能维护谁的权利？”田永伟说。

记者注意到，田永伟保单上的特别约定提到，针对新冠感染者，被保险人被确诊是“重型”或者“危重型”时，保险公司才承担相应的保险责任，这一条款也是很多被保险人不能理赔的原因。但田永伟说，自己购买保险时得到的说法是“感染就赔”，对于合同中的特殊约定，保险合同中没有特别的标记和提示，没有尽到告知义务。这也是法院判其胜诉的主要原因。

赤峰是松山区法院判决书（部分）

购险：得了新冠就能赔

深一度：你 在什么时候，什么情况下买了这份“新冠险”？

田永伟：去年3月份，中国人寿的保险业务员主动向我推销了这个产品。这位业务员是我的朋友，我的车险是在她那买的。她跟我说有这么个“新冠险”，得了就能赔偿。因为朋友跟我说了，说实在的几百块钱也不多，反正有预防作用，我就买了。之后合同都没有签，她先帮我垫付了，我买了9份，帮我儿子、我兄弟还有一些亲戚朋友一起买了，一共支付了900元，我把钱转给她之后，她就直接给我发过来了保单。

深一度：保单上具体是怎么写的？保多久？怎么赔偿？

田永伟：这个保单名称为“约定法定传染病保险”，简称“安疫行”升级版。上面明确写了保期12个月，自2022年03月14日至2023年03月13日 。法定传染病确诊给付10000元。“新冠”就属于法定传染病。保单中的特别约定上还写着：“本保险合同中，对于被保险人因罹患新型冠状病毒肺炎(2019-nCoV)而导致的各项保险责任，无等待期限制”。

深一度：你是什么时候染新冠的？当时什么感觉？

田永伟：我是去年12月19日感染的，症状就是发烧，我周围的人也是头疼发烧。我就想起来之前那个保险业务员跟我说的，说你只要得了就给你这个钱。所以我得了之后，就到医院去做了一个核酸检测，检测结果是阳性。

深一度：自己在家里做的抗原检测不行吗？

田永伟：不行，抗原检测结果无法确定是谁，对象不特定。

保单上的免责规定并没有进行特别提示

理赔：危重症病人才行

深一度：确诊之后，你就找保险公司理赔了吗？

田永伟：对，确诊后我就联系保险公司，但保险公司不赔，理由是只有危重病人才行。保险公司专门让一个业务员跟我联系，意思就是不让我起诉，能够商量。结果商量了三个月也没有结果，我说干脆到法庭再说。

深一度：中间商量了三个月，是怎样的过程？

田永伟：一开始是说帮我调解，然后说给我个满意答复，再之后就没动静了，打电话也不接。我给保险公司打了若干次电话，至少10次以上，他们的语气和态度都很温和，每次都说“我给你解决我给你解决”，但落到实处就是不解决。

业务员过程中有说过，要危重型才能理赔，我说你当时投保时候怎么没有告诉我？对此我不知道、不知情，如果她提前告诉我了，这保险我不会买。

深一度：但我们看到，合同中有一项“特别约定”，其中提到只有被保险人确诊“重型和危重型”新冠患者时，保险公司才进行履责，在如此条款之下，法院是怎么认定的，为何还能胜诉？

田永伟：根据保险法，如果在合同中有超出正常条款的特别规定或者保险人免责规定的话，它需要用特殊字体或符号进行提示，比如说标线或者加粗字体提示，但我的合同中却没有，没有对我进行特别提示，就视为它没有履行应尽的义务。再者说，我在购买保险时，也没有人告知我这一点，所以说最后是胜诉的，法院也是这样认定的。

证据：谁会有诊断书？

深一度：你手上就是一张阳性的核酸检测单，理赔不需要诊断书等凭证吗？

田永伟：没有诊断书。对方律师也的确提出了关于诊断的问题，我说那这样，全国各地任何一家医院，你给我找到一份新冠的诊断书？他也没有做到。我认为这个核酸检测单就足够确诊了。法院也是这么认定的，原话是：田永伟被确诊为新冠肺炎病毒检测阳性的情形。

深一度：现在判决下来了吗？

田永伟：下来了。3月30日赤峰市松山区人民法院下发了判决书，原文是”判决中国人民财产保险股份有限公司赤峰市分公司于本判决生效之日起三十日内，给付原告田永伟法定传染病确诊保险金人民币10000元”。还有诉讼费25元，也由被告支付。

深一度：诉讼的过程有遇到困难吗？

田永伟：开庭之前有个调解程序，调解员和法官都提到这案子一旦判了，或引起连锁反应。但保险公司收保险费的时候他为什么不怕连锁反应？

维权的困难在于，买了保险的人可能没有做核酸检测，没有核酸检测就没有证据，没证据就没办法理赔。就算是做了核酸检测，有人打电话给保险公司理赔，保险公司态度温和地“赖”着，可能打过几次电话，他就没有时间和精力做这个事儿了。

深一度：有核酸检测和保单，就去诉讼，就一定能得到赔偿吗？

田永伟：我认为是这样的。

深一度：这样的话，这个险种就是很有风险的？

田永伟：是这样的。很可能保险公司内部风控部也提出来了，一旦疫情大面积爆发可能会导致理赔的问题。所以中国人寿的这个险销售不到一个月就停了。但这个后果不该消费者去承担。

深一度：你为什么一定要去诉这个案子？对你来说做这件事意味着什么？

田永伟：说实话，我并非在乎那一万块钱，但这个事儿让我非常恼火，保险公司的态度让我很气愤。道理非常简单，作为律师，如果我自己的权利都维护不了的话，我还能维护谁的权利？所以我一定要起诉。

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