2021南京市失能人员照护保险失能等级评估管理试行办法解读

　　《南京市失能人员照护保险失能等级评估管理办法(试行)》自2021年7月1日起执行，相关政策解读如下：

　　一、《办法》制定的目的和依据

　　《办法》制定的目的是为规范失能人员照护保险失能等级评估管理工作，保障参保人员的权益;《办法》的依据是：市政府《关于建立失能人员照护保险制度的意见(试行)》(宁政发〔2021〕10号)、《南京市失能人员照护保险实施细则(试行)》(宁医发〔2021〕28号)。

　　二、《办法》中评估机构申请的条件?

　　依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合下列条件的，可申请作为失能保险定点评估机构：

　　(一)具有稳定的办公场所;

　　(二)具有组织、管理和监督评估人员的能力;

　　(三)配备符合本市失能保险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配有相应的管理和维护人员;

　　(四)评估人员总数不少于10人，评估人员应具有护理、康复等医学专业背景，或经相关培训获得评估人员资格认证;

　　(五)其他失能等级评估要求。

　　三、《办法》规定如何申请失能等级评估?

　　参保人员或其代理人可通过 “我的南京” 线上APP或就近向承办机构服务柜台提出失能等级评估申请，并提供如下材料：

　　1、《南京市失能人员照护保险失能等级评估申请表》及失能情况自评表(南京市医疗保障局网站下载/各服务网点领取);

　　2、申请人及其代理人有效身份证(或户口簿)原件和复印件、申请人社会保障卡或医保电子凭证原件和复印件;

　　3、真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能3个月以上的相关材料原件及复印件;

　　4、失能保险失能评估的其他证明材料。

　　四、失能等级评估不予受理的情形有哪些?

　　(一)未参加本市失能保险的;

　　(二)属于基本医疗、工伤等社会保险责任范围的;

　　(三)失能未满3个月的;

　　(四)提供虚假材料的;

　　(五)参保人员居住在本区行政区域外的;

　　(六)其他不予受理的情形。

　　五、对评估结论有异议怎么办?

　　可以提出复评估，情形有：

　　(一)申请人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的;

　　(二)在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的;

　　(三)有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

　　七、失能等级评估费用标准是什么?评估费用由谁承担?

　　申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次;申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。

　　(一)待遇申请人的初次评估费用由失能保险基金承担。

　　(二)申请人提出复评估的，应向承办机构缴纳复评估费用。如申请的复评估结果与初评结果一致的，复评估费用由申请人承担;如复评估结果与初评不一致，则承办机构将复评估费用退还申请人。

　　(三)其它情形由承办机构承担。