江苏女医生遇医疗事故怀疑病历造假：处方药一次用量超最高限30倍，鉴定机构称无法判断病历真假

说明书上一天服用100mg的阿司匹林肠溶片，在病历上被记录为一次口服3000mg；170公分65公斤的身高体重，被标注为135公分高，165公斤重；一天被安排多次紧急病情处置，执行时间却间隔一天……这样的病历让原本就是医生的龚女士看得啼笑皆非。

“但这份有明显错误的病历却被宿迁市医学会、江苏省医学会作为依据进行了医疗事故鉴定，且并未指出病历中存在的问题，在认定医院失误给患者造成不可逆的伤害情况下，也仅认定医院为轻微责任。”龚女士说这样的结果是她没想到的。4月12日，龚女士向上游新闻（报料邮箱：cnshangyou@163.com）记者表示，对于病历造假情况已向宿迁卫健委举报，目前已立案调查，将在近期得到书面回复。

治疗冠心病却出现肌肉溶解症状

今年56岁的龚女士曾是宿迁市的一名妇产科医生，在当地小有名气，目前转为管理岗位。2017年，龚女士发现自己两次出现了早餐期间短暂噎住食道的感觉，同年7月5日通过宿迁市钟吾医院门诊治疗初步确诊为冠心病。7月17日，龚女士到该院住院治疗，确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，即冠心病。经过药物和手术治疗，龚女士发现虽然冠心病的症状有所好转，但身上时常有肌肉疼痛的症状出现。

“最严重的时候，我突然发现自己站不起来了，感觉腿没有支撑力，尝试了很久才慢慢站起来。”龚女士说，住院期间她曾把肌肉酸痛的情况告诉了主治医生，但是医生并未采取有效治疗措施。出院后，在服用控制冠心病发展药物后，四肢无力的状况越来越明显，这时她意识到可能和服用的药品有关。随后的治疗，也证实了龚女士的说法。

住院期间两次肌酸激酶检测数据均超过参考最高值10倍。 图片来源/受访者供图

2018年2月12日，复旦大学附属华山医院对龚女士进行检查、诊疗后诊断为他汀相关肌病。2023年3月31日中日友好医院出具的出院记录显示，龚女士5年多前（2017年）服用瑞舒伐他汀钙片后出现肌酶升高、关节肿痛、全身肌肉疼痛、肌无力等状况，入院诊断为坏死性肌炎。这两家医院诊断中提到的瑞舒伐他汀钙片，是2017年7月5日起，宿迁钟吾医院为龚女士开具的治疗冠心病主要药物之一。

多名从事冠心病治疗的医生向上游新闻记者介绍，瑞舒伐他汀钙片是治疗冠心病的主要药品，需要长期服用，一般情况下仅有少量患者会出现不良反应，主要表现为肌肉疼痛、肌肉无力等，也会对肝脏有一些影响。这个时候就要进行肌酸激酶的检测，如果肌酸激酶升高，则需要停药，不能再继续服用。

上游新闻记者对比龚女士2017年7月5日到8月1日，入院到出院的多份肌酸激酶等相关检测数据发现，7月5日的检测显示肌酸激酶等检测在正常范围内，但从7月17日起，肌酸激酶数值明显升高，到7月27日，数值达到3210U/L，已超出参考值25—187U/L近20倍。根据国家药品监督管理局公开的瑞舒伐他汀钙片说明显示，患者出现肌酸激酶的重度升高（大于10倍正常值上限）会出现横纹肌肉溶解，甚至可以危及生命，也是瑞舒伐他汀钙片不良反应最严重的一种情况。另外，在参考龚女士的入院检查结果后，有医生表示，根据检测数据，从2017年7月17日第二次检测结果出来后，医院就不应该再给龚女士服用瑞舒伐他汀钙片，并应该针对出现的不良反应进行治疗。

上游新闻记者注意到，在采访中，龚女士不时将头部上扬，手臂和小腿也出现了肌无力症状，在用手机输入时，无法控制手指，经常会出现点击错误的情况。“也不能着急走路，很容易失去平衡，一次在火车站，别人不小心碰我一下，我就失去平衡摔倒了。”龚女士还提到，自己在多家医院求诊，多名医生表示从诊断结果看，她的病属于医源性疾病，即医疗措施不当引起的疾病。“简单来说就是药物在溶解我的肌肉，目前只能通过手术配合药物治疗，很多药还不在医保范围内。”龚女士说。

处方药一次用量超最高限30倍

“我认为医院的诊疗是有错误的，所以复印了自己的病历查看。在查看时，我看到了病历中有多处造假和不符合常理的错误。”龚女士说。

其中，在2017年7月18日9点35分的查房记录中提到，“患者入院第二天，仍间断胸闷胸痛，常于活动后发作，发作时胸闷明显，予地尔硫卓治疗后症状可改善……”但临时和长期医嘱及护理记录中，首次出现“地尔硫卓”医嘱时间是7月18日16点28分。“药品还没有使用，怎么可能出现症状缓解的情况。另外，患者和护理记录均无患者入院后的间断胸闷胸痛主诉和记录，很显然查封记录中治疗后症状可改善的相关内容系伪造。”龚女士说。

一份临时医嘱单显示，2017年7月18日16时28分、7月18日23时30分和7月19日6时34分，医生为龚女士进行了三次盐酸地尔硫卓微泵治疗，并将其标注为ST医嘱（即患者病情比较紧急，需要紧急处理），但执行时间却为2017年7月19日14时32分一次性执行完毕。

上游新闻记者咨询了一位资深护士王女士，她向上游新闻记者解释，需要紧急处理的ST医嘱必须在15分钟内执行完毕，医嘱补录时间不能超过紧急治疗后的6小时。另外从病程记录、护理记录来看，龚女士没有病情变化记录，也没有需要用地尔硫卓的指征，因此龚女士的情况达不到ST医嘱的标准，临时医嘱记录不符合诊疗要求，且多处记录不符合常理。

龚女士的临时医嘱单中，存在多次不符合规范的用药记录。 图片来源/受访者供图

同时，上游新闻记者注意到，在2017年7月17日、7月21日的临时医嘱中标注，宿迁钟吾医院两次为龚女士开具了共计6000mg阿司匹林肠溶片口服医嘱，还出现了瑞舒伐他汀钙片口服70mg、280mg等药物的大剂量使用并执行记录。而药品说明书显示，阿司匹林肠溶片每日服用剂量为100mg，每盒30片。瑞舒伐他汀钙片常规剂量仅为每天5—10mg。

“医院后来解释说是给我的出院用药，但病历显示7月27日出院当天医生重新开了出院后的药品。”龚女士说，医院对出院带药有规范要求，需要复诊的病人出院时只能开具2到4周的用药。结合临时医嘱来看，病历上这些药至少需要服用2个月以上。

此外，病历中检查事项一栏没有检查报告、无需检查且无记录，却在临时医嘱中标注有纤维胃十二指肠镜检查一次，同时，在体温记录单中还有“体重165kg”“身高135cm”等错误的数据，这也是她怀疑病历造假的重要因素。

两次鉴定均认定医院负轻微责任

她认为错误用药导致坏死性肌炎，在多次与医院协商无果后，龚女士申请了医疗事故鉴定。

2022年1月26日宿迁市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》显示，对于龚女士的说法，宿迁钟吾医院认为，患者有明确用药（瑞舒伐他汀钙片）指征，无禁忌症。出现肌酸激酶升高可能与他汀不良反应有关也可能与自身体质有关。门诊随诊，出现不良反应，及时停用，定期复查均符合诊疗规范，医院方无过错。

宿迁市医学会在调查中发现，患者住院期间两次查肌酸激酶明显提高（高于正常值10倍以上），医方对此并未引起重视，未采取相应处理措施，也未将相关病情向患者履行告知义务，存在不足。宿迁市医学会认定患者损害后果为他汀诱导的免疫介导的坏死性疾病。宿迁市医学会认为，医院延误患者疾病的及时诊疗，与其病情加重有一定因果关系，故医方应承担轻微责任，同时将该病例认定为三级乙等医疗事故。

因不认可宿迁市医学会的鉴定结果，龚女士向江苏省医学会申请重新鉴定。

2022年8月10日，江苏省医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。其中明确提到，若肌酸激酶基础值明显升高，应在5—7天内再进行监测确认。若重复监测确认患者肌酸激酶大于基础值5倍，则不可以开始治疗。患者2017年7月23日、7月27日检查提示肌酸激酶指标均提示超过5倍且呈上升趋势，医方对此重视不够、认识不足，未能考虑到患者肌酸激酶指标异常，系他汀类药物服用的不良反应所致的可能，未进行监测以明确患者肌酸激酶升高，是否系骨骼肌异常所致，也未能予以及时有效的处理，存在过错。

同时医方在患者服药期间，对肌酸激酶指标异常升高的情况认识不足，从而导致未能尽早明确肌酸激酶升高的确切原因，进而导致未能针对患者采取有效措施，致药物不良反应未能及时得到有效控制。江苏省医学会认为，患者目前属肢体功能轻度障碍，建议医方承担轻微责任。

江苏省医学会认定医院承担轻微责任。 图片来源/受访者供图

两次鉴定的结果是龚女士没想到的。“鉴定报告中提到药物不良反应造成的损害是不可逆的，且我也向鉴定人员提出了病历存疑的情况，但作为鉴定依据，鉴定机构并没有注意到病历中不符合常理的内容。”龚女士说，自身和家人均没有他汀过敏的遗传情况。

鉴定机构称无法判断病历真假

4月12日，上游新闻记者从宿迁市医学会医疗事故鉴定部门了解到，目前医疗事故鉴定主要以病历为主，如果病历中记录的内容双方有歧义，专家会现场对医患双方进行调查，若双方说法一致，则采信双方说法，若双方说法不一致则以病历记录为准。若对病历内容存疑就只能向卫健委投诉。上游新闻记者提问，对不符合常理的大剂量药剂和明显错误的身高、体重数据等会不会进一步检查，宿迁市医学会医疗事故鉴定部门工作人员称“不会重新复检”。

江苏省医学会医疗事故鉴定部门工作人员则坦言，专家鉴定肯定以病历为依据，且无法判断病历真假，可能会根据鉴定情况对部分内容进行检查，但主要还是以病历记录为依据。

龚女士表示，她在今年年初已对病历可能造假的情况向宿迁市卫健委进行了实名举报。4月12日，宿迁市卫健委相关负责人回应上游新闻记者表示，立案调查确有此事，但涉及龚女士的案件时间跨度较长，她提出的问题调查核实起来相对困难。此前一直是医患双方进行协商，但没有协商好。近期针对她举报的问题卫健委还邀请了江苏省的专家开会讨论研究，目前已经形成初步的答复意见，但还没有最终确定，会在近期向龚女士进行书面回复。

宿迁市钟吾医院。图片来源/受访者供图

宿迁市钟吾医院相关负责人回应上游新闻记者称，事故发生后双方进行了协商但没有达成一致，目前省市两级都已出具了医疗事故鉴定，龚女士不满这两个报告，协商不下来的话，未来建议龚女士走司法途径解决。对于病历存疑情况，该负责人未进行说明。

对于该情况，北京京本律师事务所主任连大有律师认为，我国《民法典》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗事故鉴定程序中，医疗机构均应当提供真实的鉴定材料，鉴定机构应当依据真实、客观的鉴定材料进行鉴定，否则应承担相应责任。依据不真实的鉴定材料进行鉴定，其鉴定报告也不应具备法律效力。依据《医疗事故处理条例》规定，医疗机构或者其他有关机构涂改、伪造病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。参加医疗事故技术鉴定工作的人员若出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，可依法追究刑事责任。同时，《刑法》规定，鉴定人员故意提供虚假证明文件，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金；严重的可处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。

连大有律师表示，鉴定部门和人员既要依据法律法规和行业规定，又要遵循职业道德，否则可能面临行政责任或刑事责任。

上游新闻记者时婷婷

编辑：杨波