鞍山在医院外药房购特殊药品报销需要哪些材料

时间:2023-10-25人气:作者:佚名

鞍山在医院外药房购特殊药品报销需要哪些材料

  1.特殊药品评估认定表复印件(首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件)(参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章)

  2.特殊药品药房收据原件(医药机构盖章)

  3.特殊药品明细清单原件或购药明细原件(医药机构盖章)

  4.特殊药品医院门诊病历原件和处方笺原件(门诊病历标明因院内无药需要何时到什么药房(名称)开多少特殊药品(用药计量)(加盖医院公章)

  5.城乡居民医保参保人:

  成年人:患者本人的工商银行银行卡(卡号清晰)、患者身份证、代办人身份证(三样正面复印在一张A4纸上);

  未成年人:患者户口本本人页、监护人页(两样复印在一张A4纸上);监护人身份证、监护人工商银行银行卡(卡号清晰)(两样复印在一张A4纸上);

  6.职工医保参保人:

  患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡(卡号清晰)、患者身份证、患者医保卡(三样正面复印在一张A4纸上);

  7.购药药房必须是当地已开通高值药双通道资质的定点药房(上网查询或在药房复印有资质的材料)复印件;

  死亡需提供死亡证明复印件 ;

  联系电话:0412-5210098

  监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人

标签: 原件  药房  银行卡  监护人  患者  
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