2024汕头惠民保参保指南（汕头市惠民保）

　　参保时间：2023年11月2日至2023年12月20日

　　保险时间：汕头惠民保保障时间自2024年1月1日0时起至2024年12月31日24时止

　　参保费用：每人每年96元

　　参保人员：下列人员可以按照自愿原则，按规定参加汕头惠民保商业补充医疗保险，不限年龄，不限户籍，不限既往病史：

　　（一）汕头市基本医疗保险参保人员；

　　（二）在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民。

　　升级点：

　　1、降起付：两项保险责任起付线均调降至1.5万元。

　　2、扩范围：责任二国谈药品种类实现协议期内全覆盖，取消病种限制！

　　3、增服务：汕头惠民保有效期内参保人可享有洗牙、癌症早筛等多项增值服务！

　　参保方式：

　　（一）属于汕头惠民保适用人群的人员，可为本人及同为汕头惠民保适用人群的亲属办理投保缴费。

　　（二）办理方式

　　1.通过“汕头惠民保”微信公众号，点击“参保入口”办理。

　　2.通过扫描参保二维码链接进行办理。

　　3.承保公司指定服务网点现场办理。

　　（三）缴费方式

　　1.本市职工基本医疗保险参保人员可使用本市医保个人账户资金为本人及其直系亲属缴纳保费。

　　2.通过微信、银联等线上支付方式缴纳保费。

　　投保指引：

　　1.微信搜索“汕头惠民保”公众号

　　2.进入“汕头惠民保”主页；点击“参保入口”-“个人参保”

　　3.点击“立即参保”，阅读参保须知等文件，点击“已阅读并同意”

　　4.录入本人信息和被保险人信息

　　5.阅读《授权须知》等文件，点击“我已知晓并同意”

　　6.点击“立即参保”即可完成投保

　　保险种类：

　　一、住院合规基本医疗费用（医保目录内费用）

　　即经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医保报销后的个人自付部分（不包括全自费、先行自付、超限价自费）

　　1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为1.5万元；

　　2．赔付比例：

　　本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为60%，高额费用（指赔付范围内超过40万元的费用段，下同）给付比例为70%；

　　异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的住院合规基本医疗费用，给付比例为50%，高额费用给付比例为60%；

　　参保人属于特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、纳入监测的易返贫致贫人口、低保边缘困难家庭的实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例；

　　3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用；

　　4．自保单生效之日起一年内最高赔付限额200万元。

　　二、国谈药自费部分

　　因住院治疗和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的自费及先行自付的费用。（注：未按照医保就医规定的院外购药费用以及院内用药未通过医保系统结算的费用不纳入报销范围）

　　1．保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为1.5万元；

　　2．赔付比例：

　　本地就医：在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为60%，高额费用赔付比例为70%；

　　异地就医：在异地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为50%，高额费用赔付比例为60%；

　　参保人属于特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、纳入监测的易返贫致贫人口、低保边缘困难家庭的实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例；

　　3．非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用；

　　4．自保单生效之日起一年内最高赔付限额100万元。

　　三、医疗费用保险金计算方法

　　1．本地就医按以下规定给付：

　　免赔额1.5万元，≤40万元部分，给付比例60%；＞40万元部分，给付比例70%。

　　2．异地就医按以下规定给付：

　　免赔额1.5万元，≤40万元部分，给付比例50%；＞40万元部分，给付比例60%。

　　3.参保人属于特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、纳入监测的易返贫致贫人口、低保边缘困难家庭的实行优惠倾斜，各项待遇分别提高10个百分点的赔付比例；

　　特别情况：

　　（一）待遇核算

　　汕头惠民保的待遇核算在享受基本医疗保险待遇后进行。

　　1.住院发生的医疗费用在汕头惠民保有效期内按被保险人出院日期结算汕头惠民保待遇，涉及跨年度医疗费用按投保年度分段计算累计起付线和年度最高赔付限额。

　　2.在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民在《广东省居住证》有效期内发生的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇后进行汕头惠民保待遇核算。

　　（二）异地就医

　　符合汕头市基本医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构治疗发生的个人自付部分（不包括全自费、先行自付、超限价自费），按规定纳入汕头惠民保报销范围。

　　（三）不予报销情形

　　1.被保险人在保险期间停止参加基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不纳入汕头惠民保报销范围。

　　2.被保险人不按国家或省、市基本医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、住院和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的医疗费用等），汕头惠民保不予支付。

　　3.当次住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容整形类项目（如美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，汕头惠民保不予支付。

　　4.非疾病治疗项目类，如各种以健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等为目的的住院，汕头惠民保不予支付。

　　5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，汕头惠民保不予支付。

　　6.被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，汕头惠民保不予支付。

　　结算方式

　　（一）“一站式”结算

　　汕头市基本医保参保人在本市定点医疗机构住院或因住院治疗和门诊特定病种使用国家谈判医保药品目录的自费及先行自付的费用，在定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台结算后，符合理赔条件的医疗费用同步进行汕头惠民保待遇“一站式”结算，报销金额在医院住院结算单中“补充医疗保险基金支出”显示，无需另行申请理赔。

　　被保险人在本市定点医疗机构就医存在跨年度情况，需通过“汕头惠民保”微信公众号提交理赔申请。

　　（二）零星报销

　　对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。

　　1.市外就医已进行医保结算的医疗费用

　　被保险人市外就医出院时已进行医保结算的，需通过“汕头惠民保”微信公众号提交理赔申请。

　　2.本市就医或市外就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合汕头市基本医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或市外就医未进行医保联网结算的，需到汕头市各医保经办网点提交医保零星报销，在享受基本医疗保险待遇后，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，提交医院费用结算单据或发票、医保结算单、医疗费用开支明细汇总清单、诊断证明、出院小结或住院病案首页复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章）、银行账户等资料。

　　3.在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民发生的医疗费用

　　在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民就医后按零星报销方式结算，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，按第2小点资料要求上传相关资料，同时提供汕头户籍证明及异地医保结算凭证（加盖医疗机构或医保经办机构印章）。

　　4.新市民发生的医疗费用

　　新市民就医后按零星报销方式结算，通过“汕头惠民保”微信公众号线上申请理赔，按第2小点资料要求上传相关资料，同时提供有效汕头签发居住证及异地医保结算凭证（加盖医疗机构或医保经办机构印章）。

　　投保注意事项：

　　（一）每位被保险人仅限壹份。对于不属于适用人群的人员，承保公司不承担保险责任。

　　（二）汕头市职工基本医疗保险参保人须在汕头市职工基本医疗保险待遇有效的基础上参保汕头惠民保；汕头市城乡居民基本医疗保险参保人须在汕头市2024年度城乡居民基本医疗保险待遇有效的基础上参保汕头惠民保；在异地参加基本医疗保险的汕头户籍居民、持有效汕头签发居住证的新市民，须在其他统筹地区基本医疗保险待遇有效的基础上参保汕头惠民保。

　　（三）在汕头惠民保保障生效前因死亡等原因无法享受待遇的，在保障生效后可按规定提供相关证明材料申请退费，所支付保费不计利息全额退回。

　　更多资讯请关注“汕头惠民保”微信公众号，或承保公司官网及官方微信公众号。

　　服务支持：

　　（一）服务热线

　　汕头惠民保服务专线：400-9309304

　　中国人寿保险股份有限公司汕头分公司：95519

　　中国人民财产保险股份有限公司汕头市分公司：95518

　　中国太平洋财产保险股份有限公司汕头中心支公司：95500

　　中华联合财产保险股份有限公司汕头中心支公司：95585