2024年度惠蓉保理赔须知（2020惠蓉保）

　　一、理赔申请流程

　　(一)线上申请

　　关注“惠蓉保”微信公众号，依次点击【理赔】>【理赔申请及查询】>【2024理赔申请及查询】，根据提示上传申请材料，4步即可完成申请。

　　线上理赔注意事项：

　　1、上传的理赔资料拍照或图片务必清晰、完整;

　　2、微信端签字必须是被保险人(或被保险人法定监护人)本人签字;

　　3、请妥善保管好理赔材料原件，以备后续保险公司收取核查之用;

　　4、如为已身故被保险人申请理赔，请前往承保保险公司服务网点申请。

　　(二)线下申请

　　申请人可携带理赔相关材料前往“惠蓉保”服务中心或承保保险公司服务网点进行理赔咨询和申请。

　　二、理赔材料

　　(一)责任一、责任二理赔材料

　　1、理赔申请书(线上申请时根据申请人填写的信息，自动生成);

　　2、被保险人身份证明 (需与投保时提供的身份证明一致，若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明);

　　3、出院小结/出院病情证明;

　　4、医疗费用原始凭证;

　　5、医疗保险结算单;

　　6、费用明细清单;

　　7、受益人银行账户;

　　8、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　(二)责任三、责任四理赔材料

　　申请人支付药品费用后，须留存病历、处方、发票等材料，并按理赔流程提出理赔申请。

　　(请注意保存上传申请材料原件，根据承保保险公司理赔规则，工作人员将联系您收取原件资料。)

　　1、理赔申请书(线上申请时根据申请人填写的信息，自动生成);

　　2、被保险人身份证明(需与投保时的身份证明一致，若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明);

　　3、出院病情证明/疾病诊断证明(首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料;非首次申请需提供与本次用药相关的出院病情证明或门诊病历);

　　4、病理诊断报告/影像检查报告/免疫组化/基因检测报告;

　　5、药品处方;

　　6、购药发票;

　　7、受益人银行账户;

　　8、保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料。

　　三、重要提示

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明;

　　2、若被保险人身故，请通过承保保险公司服务网点申请理赔，同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明;

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　4、对于因第三方赔付原因无法提供原件的，可以提供发票复印件及第三方结算单原件。

　　四、温馨提示

　　惠蓉保服务中心地址及咨询电话

　　同时您也可拨打承保保险公司客服电话，根据您所在位置咨询就近服务网点。

　　五、理赔时效

　　1、保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10个工作日内做出核定;情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10个工作日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户

　　3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　六、理赔申请通道开放日期

　　保险公司完成保单承保后即可申请理赔，具体以“惠蓉保”微信公众号开放2024年度“惠蓉保”理赔申请入口时间为准。请关注“惠蓉保”微信公众号，届时会有推文提前通知。

　　七、责任一、责任二保险责任计算

　　保单生效期内，参保人可以在治疗结束后，通过医保结算单(四川省医疗保险结算单，样式见下方附件)上字段按照下面责任一和责任二理赔金额计算方式了解此次治疗费用是否达到报销标准;

　　(责任三、责任四全自费特定高额药品费用没有免赔额，即只要符合保险责任可直接申请理赔)。

　　责任一理赔金额=(①医疗费用总额-②基金支付总额-③自费费用-④超限价费用-剩余年免赔额)*75%

　　责任二理赔金额=【全自费(③自费费用+④超限价费用)-剩余年免赔额】*30%

　　附件：四川省医疗保险结算单样式

　　报销范围及比例、约定名单：点击查看